Hígado graso asociado a disfunción metabólica y enfermedad celíaca
El hígado graso, también llamado esteatosis hepática, es la acumulación de grasa en forma de triglicéridos en más del 5% de los hepatocitos demostrado por biopsia hepática, en ausencia de inflamación, fibrosis y un consumo de más de 30 g de alcohol al día. El término “hígado graso asociado a disfunción metabólica” (MAFLD, por sus siglas en inglés y anteriormente conocida como “hígado graso no alcohólico” -NAFLD-) alude a un espectro de enfermedades hepáticas que abarca desde la esteatosis simple, es decir, la infiltración grasa del tejido hepático, hasta la esteatohepatitis, en la cual, a la esteatosis, se agregan la inflamación y la necrosis hepatocelular. La MAFLD es considerada una enfermedad epidémica que afecta a una cuarta parte de la población mundial y se asocia a mayor riesgo de padecer otras enfermedades, tales como hipertensión arterial, insuficiencia renal, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2.
Desde 1980, existen evidencias de la asociación entre esteatosis hepática y enfermedad celíaca. El fenómeno de malabsorción y la malnutrición prolongada que sufren los pacientes celíacos, el aumento en la permeabilidad intestinal producto de la inflamación crónica de la mucosa intestinal, y los cambios en la microbiota intestinal (sobrecrecimiento bacteriano y/o disbiosis) tendrían un rol patogénico en la esteatosis hepática en la enfermedad celíaca. Esta asociación entre MAFLD y enfermedad celíaca pone en evidencia la importancia del eje intestino-hígado en la patogénesis de ambas enfermedades.
El concepto de eje intestino-hígado (“gut-liver axis”) refiere a la estrecha relación anatómica, metabólica e inmunológica entre el intestino y el hígado. Estos órganos se encuentran conectados a través de los sistemas porta y mesentérico, que suministran al hígado no sólo nutrientes provenientes del intestino, sino también antígenos bacterianos y productos del metabolismo bacteriano. La permeabilidad intestinal se encuentra aumentada en la enfermedad celíaca, lo que favorecería la absorción de antígenos por vía intestinal hacia la circulación porta; esta sería la principal contribución del eje intestino-hígado al desarrollo de MAFLD. Los pacientes con enfermedad celíaca y MAFLD presentan inflamación intestinal y atrofia vellositaria más severas, así como niveles de citocinas proinflamatorias más elevados, que aquellos con sólo enfermedad celíaca. Además, el intestino y el hígado comparten vías de reclutamiento de determinadas poblaciones linfocitarias, por lo que los linfocitos T provenientes del intestino podrían contribuir al desarrollo de enfermedad hepática.
Dieta libre de gluten y MAFLD
En la enfermedad celíaca, la gliadina presente en el gluten podría alterar la composición de la microbiota intestinal. A través del proceso de digestión, grandes cantidades de gliadina nativa (no degradada) llegan al intestino, aportando sustratos y contribuyendo a la reproducción de bacterias que degradan la gliadina, provocando un desbalance de la microbiota, algo que se observa principalmente en pacientes recientemente diagnosticados de enfermedad celíaca.
Los pacientes con enfermedad celíaca deben seguir una dieta libre de gluten (DLG) de por vida, con el objetivo de evitar el daño intestinal causado por el gluten. Esta dieta es segura y puede reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Sin embargo, existe evidencia de que la DLG determina una mayor ingesta de azúcares simples, proteínas, y grasas saturadas y una menor ingesta de carbohidratos complejos y fibras, ya que muchos productos libres de gluten contienen mayores cantidades de estos macronutrientes en comparación con sus versiones con gluten. Además, estas manufacturas utilizan ingredientes como arroz, maíz o papa, que tienen un índice glucémico elevado, por lo que pueden contribuir al aumento de peso y al desarrollo de resistencia a la insulina y síndrome metabólico en pacientes celíacos.
La MAFLD es la manifestación hepática del síndrome metabólico y se asocia a un riesgo incrementado de desarrollar cirrosis hepática y hepatocarcinoma. Por otro lado, se ha propuesto que la mejoría en la absorción de nutrientes luego de iniciar la DLG puede llevar a un incremento en la síntesis hepática de lípidos y, en consecuencia, a la esteatosis hepática, en individuos con enfermedad celíaca que siguen estrictamente una DLG.
Al momento del diagnóstico, los pacientes celíacos tienen un menor índice de masa corporal comparados con la población general debido al síndrome de malabsorción que caracteriza a la enfermedad celíaca. Si embargo, la hiperfagia compensadora que se instaura puede llevar a una ganancia de peso corporal. Al iniciar la DLG, los individuos con enfermedad celíaca suelen experimentar una mejora en la función hepática, evidenciado por una disminución de los niveles plasmáticos de las enzimas marcadoras de daño hepatocelular alanina-aminotransferasa y aspartato-aminotransferasa. Esto sugiere que el daño hepático relacionado directamente con la inflamación intestinal y la malabsorción se reduce con la DLG. No obstante, se ha demostrado el desarrollo de esteatosis hepática en individuos con enfermedad celíaca en estricta adherencia a la DLG.
Por otra parte, si bien se sabe que la DLG puede inducir cambios en la microbiota intestinal, se desconoce cómo estos cambios impactan en la esteatosis hepática del paciente celíaco. Por último, se sabe que la deficiencia de ciertos nutrientes, como vitamina E, colina y ácidos grasos omega-3, es común en pacientes celíacos y podría verse agravada por la DLG, debido a que la carencia de estos nutrientes podría alterar la función antioxidante y antiinflamatoria en el hígado, favoreciendo la acumulación de grasa y el estrés oxidativo, todo lo cual contribuye al desarrollo de esteatosis hepática.
Si bien la esteatosis hepática ha sido considerada históricamente como una manifestación de la enfermedad celíaca, el desarrollo de MAFLD tras la instauración de la DLG no ha sido estudiado en profundidad hasta la actualidad, planteando interrogantes respecto de la prevalencia de MAFLD en la población celíaca. Aunque se sabe que la DLG mejora los síntomas de la enfermedad celíaca aún se desconoce si ciertos ajustes en la dieta podrían minimizar los riesgos de esteatosis hepática en estos pacientes.
Proyecto en curso
Por todo lo mencionado más arriba, desde el LMEC estamos llevando adelante un estudio para evaluar la presencia de hígado graso en pacientes celíacos que adhieren a la DLG. Este trabajo consiste en citar al paciente interesado, quien tendrá una entrevista con la gastroenteróloga del equipo de trabajo del LMEC y luego una entrevista con la licenciada en nutrición, quien le hará una breve encuesta alimentaria. Por último, se le tomará una muestra de sangre para evaluación de parámetros bioquímicos marcadores de hígado graso y síndrome metabólico y se le realizará una ecografía abdominal para la determinar en forma directa la presencia, o no, de hígado graso. Los resultados que se obtengan a partir del desarrollo de este proyecto, redundarán en beneficio de los pacientes celíacos quienes, al conocer la salud de su hígado, podrán tomar, junto con su médico de cabecera, medidas para mejorar su calidad de vida.
Autor: Dra. Cecilia L. Basiglio – Investigadora Adjunta CONICET en el Instituto de Fisiología Experimental y Jefe de Trabajos Prácticos en el Área Bioquímica Clínica de la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, UNR.