Enfermedad celíaca ¿diagnóstico sencillo?
La enfermedad celíaca (EC) es un desorden sistémico crónico de carácter autoinmune causado por la ingesta de las proteínas del gluten contenidas en el trigo, avena, cebada y centeno, en individuos genéticamente predispuestos (HLA DQ2 y/o DQ8 positivos). El diagnóstico se apoya en cuatro pilares: la clínica, los marcadores serológicos y genéticos y la biopsia de la mucosa intestinal. Es el médico gastroenterólogo, quien, interpretando todos los resultados en conjunto, puede confirmar o descartar la enfermedad. En la práctica diaria la interpretación no es siempre tan sencilla y en muchas ocasiones el médico se enfrenta a desafíos diagnósticos. ¿A qué se debe esto? A zonas grises que se presentan cuando los distintos resultados obtenidos manifiestan discrepancias. Cuando evaluamos las manifestaciones clínicas que puede presentar el paciente, observamos que las mismas son variables e inespecíficas, a menudo se comparten con otras patologías inflamatorias intestinales y en una gran proporción de los casos son extraintestinales (como son: caída del cabello, úlceras orales, anorexia, anemia).
Herramientas diagnósticas en uso
Desde el punto de vista del laboratorio, la búsqueda de marcadores serológicos significó una ventaja en el diagnóstico de la patología por ser una técnica de baja invasividad y rápida (comparada con la biopsia). No obstante, se sospecha que un 10-20% de los pacientes son seronegativos. Esto se observa principalmente en pacientes adultos con formas leves de EC, con atrofia vellositaria leve o parcial. Por su parte el test genético tiene un elevado valor predictivo negativo (cercano al 100%), es decir, que su utilidad es como herramienta de descarte de la enfermedad, por lo tanto, no debe ser empleado por sí solo para diagnosticar EC. ¿Cómo podemos evidenciar esto? Aproximadamente el 35-40% de la población general es portadora HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8, siendo solo el 1% de esta población celíaca. Por ende, el factor genético es una condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de EC. El estudio histológico se considera el “gold standard” ó patrón de oro para EC. En medicina este término se utiliza para definir aquellas pruebas diagnósticas que tengan la mayor fiabilidad para diagnosticar una enfermedad, basándose en la sensibilidad y especificidad que presenten. Sin embargo, esta especificidad diagnóstica no siempre es del 100%. En la EC se evidencia daño en la mucosa del intestino delgado proximal, con atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE). Este es un hallazgo característico de la misma pero no patognomónico, es decir que este tipo de alteraciones de la mucosa intestinal pueden observarse en otras patologías (por ejemplo: en la parasitosis por Giardia Lamblia).
Linfograma intraepitelial
¿Qué es el linfograma intraepitelial? Es el análisis por citometría de flujo (CMF) de las subpoblaciones de LIE presentes en la mucosa intestinal. Los LIE son una población heterogénea ubicada en la zona basolateral de los enterocitos, con una distribución variable a lo largo del intestino. Son considerados los principales responsables de la destrucción del epitelio de la mucosa intestinal en la EC. Estudios recientes han demostrado que los cambios en las subpoblaciones de los LIE en la mucosa duodenal muestran un patrón característico en la EC que está presente hasta en el 95% de los pacientes. Este patrón puede determinarse a través del linfograma intraepitelial por CMF. La CMF es una herramienta útil para el análisis y cuantificación de estas subpoblaciones, siendo su ventaja principal que se complementa con la biopsia convencional (patrón de oro) aumentando su especificidad y realizándose al mismo tiempo con una sola pieza endoscópica.
¿Qué ventajas presenta esta técnica?
Nos permite identificar pacientes con EC cuando la serología, la clínica y la histología no fueran concluyentes. ¿Por qué? Porque las características en la distribución de los LIE en la mucosa intestinal y la alteración de las subpoblaciones que los componen es constante. A diferencia del estudio anatomopatológico, los LIE al estar presentes a lo largo de toda la mucosa del intestino nos independiza de la zona de toma de muestra de la biopsia, no se requiere que la muestra sea tomada de una zona donde se evidencie lesión de la mucosa. El patrón celíaco evidenciado por el análisis por CMF no se comparte con otras patologías inflamatorias intestinales, independientemente de que estas compartan el mismo daño estructural en la mucosa intestinal. La alteración en las subpoblaciones al ser constante no se modifica por la adherencia a la dieta libre de gluten (DLG), sin importar el tiempo que haya transcurrido desde iniciada la misma. Esto no ocurre en la determinación de los marcadores serológicos, los cuales se ven afectados por la DLG y dificultan el diagnóstico cuando el paciente inició la misma previo a realizarse los estudios correspondientes.
Conclusión
El linfograma intraepitelial sin bien es una técnica invasiva al igual que la biopsia, posee una alta especificidad diagnóstica y nos permite disponer de un algoritmo diagnóstico alternativo que pueda ser utilizado en casos de clínica dudosa, pertenencia a grupos de riesgo, padecimiento de enfermedades asociadas y ante discordancia con otros marcadores de EC. Esto significa un beneficio para los pacientes y en una mejora de la calidad prestacional en el ámbito de la salud.
Autor: Eleonora Pezzarini – Vice Directora LMEC, Bioquímica Laboratorio Central Hospital Provincial del Centenario y JTP Área Bioquímica Clínica de la Facultad de Cs. Bioquímicas y Farmacéuticas, UNR